1) точное и плотное сопоставление краев и стенок раны без значительного натяжения на линии швов;

2) удержание краев и стенок раны в течение всего периода формирования рубца (до 3 мес. со дня операции);

3) атравматичность наложения швов и сохранение кровообращения в сшиваемых тканях на достаточном уровне;

4) минимальное воздействие швов на поверхность кожи и шовного материала на рубцовые ткани.

Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны зависят от наличия относительно ровных и соответствующих друг другу по длине и площади раневых поверхностей, что позволяет зашить рану без значительных по объему раневых полостей. Несоблюдение этого правила в лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны обеспечивает первичное заживление раны, с формированием тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.

Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи предполагает наложение швов таким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто — только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования особой техники наложения швов и гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения.

Хирургическое закрытие глубокой раны заключается в наложение внутренних поэтажных швов, избегая значительных по размерам раневых полостей, наложением швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками.

Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что предупреждает скопления в ране крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции; активный или вакуумный дренаж полостей обеспечивает их плотное соприкосновение, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов и склеиванию стенок раны.

Неправильное дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.

СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ

Виды хирургических швов можно разделить на две группы: удаляемые и неудаляемые . В связи с отсутствием в прошлом высоко инертного шовного материала хирурги всегда использовали и используют до сих пор, прежде всего удаляемые кожные швы, в результате чего инородный материал находится в тканях кратковременно.

В настоящее время принцип оставления минимального количества инородного материала в глубине раны давно устарел, так как современные шовные материалы являются биологически инертными, а применение антибиотиков даже в загрязненной микроорганизмами ране способно (в сочетании с другими факторами) надежно обеспечить профилактику инфекционных осложнений.

Удаляемые кожные швы. Наиболее часто практикующие хирурги накладывают простой узловой шов. Реже — удаляемые непрерывные швы.

Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (Рис. 3.1). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все, более удаляясь от края рапы. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (Рис. 3.2 и рис 3.3).

При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко ухудшается.

Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (Рис. 3.4).

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (Рис3.5).

Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавливания.

При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению к основному рубцу) рубцовых линий.

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (a=b). Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (c=d и e=f) (Рис 3.6). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (Рис. 3.7).

Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (a=b) (Рис. 3.8).

Угловой сопоставляющий шов . Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей. В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их основная особенность состоит в том, что на угловом участке шовная нить проходит параллельно поверхности кожи. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (Рис. 3.9, рис 3.10, рис. 3.11).

Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра - и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный шов . Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов). В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (Рис. 3.12). В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края рапы на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют топкий шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный шов . Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом (Рис 3.13).

При сшивании краев длинных ран удаляемым непрерывным швом необходимо прерываться после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания их в разные стороны.

Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии. Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии. Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы (рис 3.14 точка «а»). Затем на противоположном крае раны иглу проводят субдермально в обратно направлении от кожи ко дну раны к точке первого вкола (Рис. 3.14 точка «в»). При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи (Рис. 3.15). Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени. Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым сблизив края раны.

Таким образом, техника хирургического закрытия раны может быть разнообразной, применение определенного вида шва зависит от вида и цели оперативного вмешательства, локализации раны, привычки и опыта хирурга.

Рис. 1. Схема проведение нити при наложении простого узлового шва.

Рис. 2. Схема направление смещения тканей при затягивании простого узлового шва.

Рис. 3. Схема поперечного сечения раны после наложения и затягивания простого узлового шва.

Рис. 4. Схема наложения простого узлового шва при одном мобильном крае раны.

Рис. 5. Схема наложения простого узлового шва при разной толщине краев раны.

Рис. 6. Схема проведения лигатуры при наложении вертикального матрацного шва.

Рис. 7. Схема сопоставления краев раны при наложении вертикального матрацного шва.

Рис. 8. Схема наложения горизонтального матрацного шва.

Рис. 9. Схема проведения лигатуры при наложении узлового углового шва.

Рис. 10. Схема проведения лигатуры при наложении другого узлового углового шва.

Рис. 11. Схема сопоставления краев раны при наложении узлового углового шва.

Рис. 12. Схема наложения одноэтажного непрерывного горизонтального интрадермального шва.

Рис. 13 Схема наложения двухэтажного непрерывного горизонтального экстрадермального шва.

Рис. 14. Схема наложения внеэпидермального обратного узлового шва.

Рис. 15. Схема сопоставления краев раны и расположения узла после наложения внеэпидермального обратного узлового шва.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Болховитинова ДА; Павлова М.И. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 131 с.
Буянов В.М., Егчев В.Н., Удотов ОА. Хирургический шов.— М., 1993.— 100 с.
Долгушин И.И; Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы.— Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1989.- 187 с.
Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук Венгрии, 1974.—175 с.
Золтан Я. Пересадка кожи// Будапешт: Академия наук Венгрии, 1984.— 304 с.
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.— М.: Медицина, 1990.— 592 с.
Фришберг ИА. Косметические операции на лице.— М.: Медицина, 1984.— 208 с.
David R., Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative Aesthetic & Reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.—Vol. 11.—St. Louis. Missouri, 1995.—P. 75— 110.
Lawrence J.C. The aetiology of scars // Burns.— 1987.— Vol. 13, N9 1.-P. 3-14.
Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— Vol. 4, N9 l.-P. 181-189.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала .

Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил C. Nylen и 1921 г. . Внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм , после чего операционный микроскоп использовали при травмах конечностей (R. Malt и C. McKhann 1962 г.) .

В 1972 г. появилось первое сообщение о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов , так началась новая эра аутотрансплантации органов и тканей.

Микрохирургическая техника применяется в пластической хирургии для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром около 1 мм), что позволяет выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Применение микрохирургической технике при вмешательствах на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики.

Важно подчеркнуть, что применение микрохирургической техники гармонично сочетается с других классических методов пластической хирургии, что позволяет подчеркнуть преимущества одних и избегать недостатков других.

Оснащение и аппаратура. Микрохирургическая хирургическая требует использования операционного микроскопа, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

Операционный микроскоп должен обеспечивать высокую контрастность и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее (фокусное) расстояние, значительное (до х40) увеличение и возможность его плавного изменения, а также возможность одномоментного участия в операции двух или трех хирургов.

В современных моделях применяются педальное управление, трансфокаторы и механизмы координатного перемещения тубуса, что позволяет плавно и без участия рук хирурга изменять степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем (Рис. 03-1.1).

Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

Наибольшее распространение в клинической практике получили пружинные модели микроиглодержателей. Однако некоторые хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.

Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.

Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований (Рис. 03-1.2).

Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов. С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении.

Как известно, успех микрососудистых операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом является обеспечение опоры рук хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему полностью расслабить не участвующие в движении мышцы. В противном случае дрожание рук резко снижает точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются специальный приставной стол (Рис. 03-1.3) или подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками, кроме фиксации к ним специальных подлокотников, являются простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной (Рис. 03-1.4).

Шовный материал. Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница между диметрами и формами поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют и к атравматичным иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0) могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при сшивании отдельных мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено с помощью нитей 8/0—10/0 с атравматичной круглой или режущей иглой.

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил и постоянного совершенствования. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хорошую общехирургическую подготовку. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов пластической хирургии, общей травматологии, хирургии кисти, а также хирургии нервов и сосудов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике и экспериментальной лаборатории. Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных.

Создание оптимальных условий для работы в операционной. Сверхточные часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора большого напряжения, что делает необходимым создание оптимальных условий и проведения вмешательства. В большинстве операций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов.

Организация работы. Лечение больных после микрососудистых операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость своевременной диагностики тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных тканей и предполагает высокую ответственность и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций .

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
Jacobson J.H., Suarec E.L. Microsurgery in anastomosis of small vessels.//Surg. Forum.— I960.—Vol. 11.— P. 243—245.
Malt R-A., McKhann C.F. Replantation of severed arms //J. Amer. Med. Ass.— 1964.— Vol. 189, N9 10.— P. 716—722.
McLean D.H.. Buncke H.I. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization //Plast. Reconst. Surg- 1972- Vol. 49, N9 3- P. 268-274.
Nylen C.O. The microscope in aural surgery, its first use and later development // Acta otolaring. (Stockh.).— 1954.— Vol. 116, suppll- P. 226-240.
O"Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 p.

0,5-1 см от ее края.

т.: Миннегалиева Эльмира

10 П-образный горизонтальный

Этот вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

т.: Миннегалиева Эльмира

11. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов П-образный вертикальный (Донати)

Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» . Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.

Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва

является шов Мак Миллана-

Донати . Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что

т.: Просвиркина Елизавета

12. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- Z-образный

Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника глубину серозно-мышечного слоя.

т.: Просвиркина Елизавета

13. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- кисетный

Кисетный шов - серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружелия культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

т.: Просвиркина Елизавета

14. Зарядить иглодержатель, наложить шов, непрерывный шов- обвивной

обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).

т.: Просвиркина Елизавета

Швы снимаются в перевязочной или операционной комнате. В домашних условиях существует риск проникновения инфекции в рану. В случае, если рана имеет сложную форму, сначала врач удаляет швы с вершины лоскутов. Остальные швы снимают не подряд все, а через один, чтобы отложить ликвидацию остальных швов до того, как рана полностью заживет. Дату снятия шва может определить только врач .

Если после операции были наложены специальные саморассасывающиеся швы, то удалять их не придется.

Как снимают узловые кожные швы

Линия шва перед процедурой удаления обрабатывается заранее подготовленным антисептическим раствором, после чего с помощью пинцета фиксируется узел. Шовный материал аккуратно приподнимают, пока над кожей не будет видна ткань нити, которая находилась ранее под дермой в толще подкожной клетчатки. Определить эту часть нити можно легко: она заметно отличается от наружной части шва по цвету, поскольку она не была подвержена обработке антисептическими растворами в послеоперационный период.

Врач осторожно пересекает кончиком ножниц внутреннюю часть шовного материала, после чего извлекает нить, вытягивая вверх в направлении линии швов и удерживая за узелок.

Важно знать, что извлечение в противоположном направлении в большинстве случаев приводит к расхождению краев раны, которые еще не прочно срослись.

После удаления шовного материала из толщи дермы пациента, специалист обрабатывает рану антисептиком и накладывает стерильную повязку.

Как снимают швы Мак-Миллана-Донати

Перед тем, как приступить к процедуре снятия такого типа швов, требуется обязательная обработка раны. Затем врач фиксирует с помощью пинцета часть шовной нити, расположенную над поверхностью кожного покрова с противоположной от размещения узла стороны. Эту нить необходимо приподнять вверх, пока ее часть, которая находилась в коже, не покажется наружу. После этого нити разрезают ножницами и, захватив узел, извлекаются в направлении линии швов.

Как снимают швы Холстеда (непрерывные)

После антисептической обработки один кончик нити подтягивается пинцетом, пока ее внутренняя часть не покажется наружу. Врач аккуратно пересекает ее ножницами, захватывает пинцетом противоположный конец нити и извлекает шовный материал, избегая рывков. Очень важно, чтобы вектор силы натяжения совпадал с осью шва. Одновременно с этим необходимо, зажав в другой руке марлевый шарик, фиксировать кожу или даже немного оттягивать ее в обратную сторону.

Как снимают скобки Мишеля

Чтобы снять скобки Мишеля, врачу понадобится не один, а два пинцета, либо специальный зажим, который носит название зажим Кохера. В этом случае процедура извлечения шовного материала очень проста, в сравнении с остальными: нужно лишь зафиксировать крючки с двух сторон и развести их.

Весь шовный материал после окончания процедуры необходимо обязательно утилизировать. Чтобы свести к минимуму риск занесения инфекции в рану, а также чтобы ускорить регенерацию кожного и слизистого покровов, врач обрабатывает рубец слабым антисептическим раствором и накладывает стерильную фиксирующую повязку.

Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией - «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег - пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это - легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6-12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.

Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране - основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).

При формировании кожного шва следует:

Придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;

Стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;

Использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;

Использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;

Избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;

Ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;

Формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;

Использовать съемные или абсорбируемые нити;

Не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;

Оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.

Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» - это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.

Простой узловой шов - одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.

К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:

Вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;

Вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;

Расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;

Нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;

При значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;

Расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки - к появлению диастаза краев раны;

Во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;

Сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.

Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) - одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.

Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы - съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.

Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 - 1 см). По сути этот шов - непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.

Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.

Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.

Шов Холстеда-Золтана (Halsted - Zoltan) - двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй - внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.

Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 - 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.

Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond - медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным - шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.

Преимущества узловых швов
Прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность моделирования параметров стежков в зависимости от формы раны; возможность качественного соединения краев ран сложной формы (дугообразной, угловой, многоугольной и т. д.);
обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости снятия одного или нескольких швов ряда по соответствующим показаниям; сохранение кровоснабжения краев раны; гемостатические свойства.
Недостатки узловых швов
Относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее завязывания для каждого шва). Этот недостаток определяется самим названием швов - «узловые»;
необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого последующего шва;

продолжительность манипуляции - на образование петель каждого шва тратится много времени. На фиксацию отдельного шва из современных синтетических нитей необходимо 5-6 узлов. Суммирование этого времени при выполнении сложной полостной операции (например, резекции желудка) может существенно увеличить время оперативного вмешательства.

ВИДЫ УЗЛОВЫХ ШВОВ

В зависимости от плоскости проведения нити узловые швы подразделяются на две группы: 1) вертикальные узловые швы; 2) горизонтальные узловые швы.
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными.
Вертикальный круговой шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей (рис. 19).
Преимущества вертикального кругового узлового шва

Рис. 19. Вертикальный круговой узловой шов.
Недостатки вертикального кругового узлового шва
Значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу; возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны;
возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны; при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограничивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях ран и могут быть скорректированы при использовании так называемого пластиночного шва (рис. 20).
Особенностью этого шва является возможность регулирования длины участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого используются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление краев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» (рис. 21). Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.
Рис. 20. Пластиночный шов, наложенный на рану мягких тканей бокового отдела лица.

Рис. 21. Вертикальный П-образный шов

Рис. 22. Шов Мак Миллана-Донати, повышающий прочность соединения краев раны переднебоковой брюшной стенки.
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образно-го шва является шов Мак Миллана-Донати. Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что поверхностная нить проходит непосредственно через толщу дермы (рис. 22).

Рис. 23. Шов Альговера

Рис. 24. Горизонтальный П-образный шов

Кроме того, для повышения эстетических свойств вертикального П-образного шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку без выкола на поверхность кожи с одной стороны - шов Альговера (рис. 23).
Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образ-но (рис. 24).
Преимущества горизонтального П-образного узлового шва
Повышенное качество соединения средней части глубокой раны; небольшая трудоемкость.
Недостатки горизонтального П-образного узлового шва
Возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением; недостаточные гемостатические свойства;
опасность формирования замкнутой полости с возможностью нагноения между линией швов и дном раны.